Dizem-nos que a doença grave da Covid-19 se manifesta por pneumonia e insuficiência respiratória concomitante. Portanto, os sintomas típicos incluem falta de ar, tosse, fraqueza e febre. Também nos dizem que pessoas que sofrem de insuficiência respiratória progressiva e não recebem cuidados intensivos desenvolvem síndrome do desconforto respiratório agudo com falta de ar grave.

Intravenosa midazolam cloridrato está associado a depressão respiratória e parada respiratória, especialmente quando usado para sedação em cuidados não críticos configurações. Quando isso não foi reconhecido prontamente e tratado de forma eficaz, Death ou encefalopatia hipóxica pode ocorrer. 

Sabendo que você usaria midazolam para tratar pessoas que sofriam de pneumonia e insuficiência respiratória supostamente devido a Covid-19?

#PrecisamosFalarSobreMidazolam

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O seguinte é um artigo publicado em 7 de agosto de 2020 por Greg Wray

Nossas observações dos efeitos aparentes do sedativo midazolam em nossos pais, que morreram de câncer com uma semana de diferença em outubro de 2018, nos deixaram com algumas perguntas.

Midazolam é um poderoso medicamento benzodiazepínico, amplamente utilizado em diversas aplicações médicas. Embora o midazolam não tenha propriedades analgésicas, ele nos foi repetidamente descrito como um "medicamento inovador", sugerindo que estava sendo usado para suprimir picos de dor acima do nível que as doses prescritas de analgésicos poderiam suportar. Acreditamos que essa terminologia é altamente enganosa.

Perguntamos se este medicamento está sendo administrado com cuidado suficiente, com consulta suficiente e com consideração suficiente dos possíveis efeitos negativos.

Peço desculpas antecipadamente se estas perguntas ofenderem alguns médicos e enfermeiros, ou deixarem outras pessoas desconfortáveis. Sabemos que o mercado para este medicamento é enorme e não estamos tentando interferir em um negócio altamente lucrativo. Tudo o que queremos fazer é descrever nossas experiências e fazer nossas perguntas respeitosamente.

Significativamente, parece que a prescrição de midazolam aumentou durante a pandemia de COVID-19, levando a alegações na imprensa de que o medicamento está sendo usado para "controlar pacientes idosos em casas de repouso sobrecarregadas — ou até mesmo para acelerar suas mortes".

De acordo com um artigo recente no Correio diário do Reino Unido, denunciantes alegaram que foram instruídos a administrar o medicamento para impedir que pacientes confusos vagassem. O artigo também relata que: “O neurologista aposentado Professor Patrick Pullicino, que foi fundamental para levantar preocupações há uma década de que o Liverpool Care Pathway estava antecipando as mortes de pacientes, acredita que o aumento indicava que algo semelhante havia acontecido. Ele disse: 'O midazolam deprime a respiração e acelera a morte. Transforma os cuidados paliativos em eutanásia.'”

Esta afirmação tem sido contestada. No entanto, foi relatado que a morte sob custódia do indígena David Dungay, em 2015, cujo destino impulsionou em grande parte alguns dos protestos do movimento Black Lives Matter na Austrália, parou de respirar e morreu após sendo injetado com midazolam após recusar uma ordem para parar de comer biscoitos.

O que vimos nos levou a questionar o uso dessa droga poderosa.

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A história de Greg.

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Cerca de uma semana antes de meu pai morrer em um hospital particular de câncer agressivo, ele reclamou que havia recebido uma “doença de pesadelo”.e medicamento".

Ele disse que a equipe de enfermagem lhe disse que estavam tentando algo novo com sua medicação, um "medicamento inovador", mas não funcionou e que ele teve uma reação ruim.

A "droga do pesadelo", disse ele, o havia privado de qualquer poder sobre seu corpo. Ele ficou bastante traumatizado ao nos contar sobre isso, mas não prestei tanta atenção quanto deveria. Achei que as sensações poderiam ter sido causadas pela interação entre sua doença e os analgésicos potentes que ele tomava. Às vezes, tive sonhos em que experimentei o tipo de desconexão que ele descreveu, então pensei que talvez isso pudesse explicar.

Papai disse que o pior efeito da droga era não conseguir dizer à equipe de enfermagem que estava com dor. Ele havia se acostumado a contar quando a dor ultrapassava a capacidade da morfina que estava tomando, e nós nos familiarizamos com o termo "droga inovadora" para se referir a doses adicionais de analgésicos. Por causa da "droga do pesadelo", ele ficou deitado por algumas horas, incapaz de se mover ou falar, mas sofrendo dores intensas até que a dor passasse o suficiente para que ele pudesse falar novamente.

Conversei com a equipe de enfermagem sobre isso. Eles batizaram o medicamento de midazolam. Disseram-me que era usado para tratar "dores agudas", mas claramente não funcionou no caso do meu pai. Só mais tarde descobri que o midazolam não tem propriedades analgésicas. E não é só isso: ele pode até aumentar a percepção da dor.

A “droga do pesadelo”

Pouco tempo depois, meu pai faleceu, como esperado. Pouco antes de falecer, porém, ele disse ao médico que estava preocupado com a possibilidade de a medicação que estava tomando estar causando sua confusão mental. Discutiu-se se isso era efeito da medicação ou da doença, mas meu pai nos contou que o médico concordou em reduzir a medicação para ver o que aconteceria. Na manhã seguinte, fomos informados de que meu pai reclamou de dores mais intensas e foi medicado com muita força. Ele nunca mais recuperou a consciência.

Sentado ao seu lado, ele mal parecia presente. Sua respiração era ofegante e entrecortada, seus olhos estavam permanentemente semicerrados e ele não movia nenhuma parte do corpo, exceto, ao que parecia, involuntariamente. De vez em quando, ele se contraía e soltava um grito áspero – como se estivesse com dor – antes de voltar à inércia.

Conversei com uma enfermeira que me disse que essa era uma fase natural do processo de morrer. Ela nos incentivou a ficar, a segurar a mão do papai e conversar com ele, porque, segundo ela, a audição geralmente é a última coisa a desaparecer. Papai conseguia nos ouvir e nos entender, disse ela.

Isso pareceu ser confirmado por um incidente quando conversávamos sobre o destino das cinzas do papai. Eu disse em voz alta que já sabíamos que as cinzas dele seriam guardadas até a morte da mamãe, e então as cinzas de ambos seriam espalhadas em um local favorito previamente combinado. Assim que isso foi dito, o braço do papai se estendeu em direção à minha mãe e ele soltou um de seus gritos roucos. Pareceu-me que ele havia superado uma enorme pressão sobre o corpo para realizar essa ação.

Fiquei impressionado, o tempo todo, com a diferença que esse processo de morrer me parecia em comparação com as descrições que várias outras pessoas me deram. Elas descreveram um processo em que o moribundo oscilava entre a consciência e a inconsciência, às vezes falando, às vezes em silêncio, até que o fim chegasse. Para o meu pai, não foi assim. Agora me pergunto se a capacidade dele de comunicar sua dor foi suprimida pelos sedativos. Me pergunto se ele morreu com dor, afinal, e se eu o decepcionei por não entender o que estava acontecendo.

Talvez eu não tivesse revisitado esse assunto tão seriamente se não fosse pela morte do meu sogro, uma semana depois.

Enquanto meu pai morria em um hospital particular, o pai da minha esposa estava em condição semelhante em um hospício de cuidados paliativos. Jakim também tinha câncer, um complexo de tumores de crescimento lento que se aglomeravam na parte posterior da língua, garganta e pescoço. Demorou um pouco, mas eles acabaram crescendo o suficiente para precipitar uma crise que o levou a ser internado, de onde foi rapidamente transferido para o hospício.

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Parece apropriado aqui deixar minha esposa contar a história, com as palavras retiradas de nossa reclamação à gerência do hospício.

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A história de Sylvia.

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Eu sabia muito bem que meu pai estava morrendo e que sua morte chegaria em breve. Era por isso que ele estava no hospício, que eu acreditava ser o melhor lugar para ele estar.

Durante os primeiros dias no hospice, meu pai tinha um apetite saudável e fazia suas refeições. Conseguia entrar e sair da cama, sentar-se em uma cadeira e ir ao banheiro sozinho com a ajuda do andador. Ele se comunicava normalmente.

No sábado, 6 de outubro, meu irmão e dois de seus filhos foram os primeiros a nos visitar, por volta das 12h20, chegando logo após a entrega do almoço. Encontraram nosso pai sentado em uma poltrona, sem reação, com a língua para fora da boca, os olhos parcialmente abertos e revirados. Sua bandeja de almoço estava à sua frente, e a comida ainda estava quente. Eu, meu marido e minha madrasta chegamos logo depois.

Sem resposta após uma injeção

Papai estava completamente sem reação. Encontrei uma funcionária – que era uma das duas funcionárias que aplicaram a injeção – e perguntei o que tinha acontecido com nosso pai. Essa funcionária não era enfermeira. Ela me contou que, quando foi ver como meu pai estava antes de chegarmos, ele estava com a cabeça entre as mãos e ela disse que o ouviu gemer. Ela contou isso a um médico, que prescreveu o que a enfermeira chamou de "medicamento inovador" para aliviar a dor do papai. Pedi que ela viesse ver nosso pai. Quando o viu, ficou bastante chocada. Disse que acreditava ter injetado um analgésico em meu pai e que ele devia ter tido uma reação ruim. Disse que o efeito do medicamento deveria passar em algumas horas.

Nesse momento, nenhum de nós, aparentemente incluindo o membro da equipe, percebeu que o medicamento que ela havia administrado ao nosso pai era um sedativo poderoso.

Ficamos todos a tarde toda e durante todo esse tempo papai não respondeu. Meu irmão saiu pouco depois das 17h e por volta das 17h45 a bandeja do jantar chegou. Consegui acordar meu pai e disse a ele que o jantar tinha chegado e perguntei se ele estava com fome. Ele disse que sim, então o ajudei a sair da cama e sentar na poltrona. Ele tentou se alimentar sem sucesso. Ele não conseguia usar os braços para levar a comida à boca. Cada vez que tentava, os braços falhavam e ele caía. Eu tive que ajudá-lo. Sem ajuda, papai não teria conseguido se alimentar. Com a minha ajuda, ele comeu tudo o que estava na bandeja.

Soubemos que o medicamento administrado era midazolam e o reconhecemos como o medicamento que o pai de Greg havia descrito na semana anterior como uma "droga de pesadelo" que o impedia de se mover ou se comunicar.

Pesquisamos midazolam na internet e descobrimos que ele tem sido altamente controverso nos EUA, onde tem sido frequentemente usado em prisioneiros condenados à morte para criar a impressão de que sua execução não é dolorosa. Parece evidente, a partir de muitos escritos, que essa impressão pode não ser precisa e que o medicamento pode apenas tender a impedir os prisioneiros de expressarem sua dor – embora, evidentemente, nem sempre tenha sucesso, mesmo nesse aspecto.

No domingo, 7 de outubro, meu pai havia se recuperado bastante, mas ainda estava muito desorientado. Perguntou que dia era e onde estava. Conseguiu almoçar praticamente sem ajuda, mas precisou de um pouco de ajuda no final. Naquela tarde, dois dos meus irmãos e vários outros familiares vieram nos visitar. Depois de levar meu pai para uma curta caminhada em uma cadeira de rodas – pois ele se sentia fraco demais para andar –, meus irmãos e eu jogamos cartas com ele. Ele também comeu toda a refeição da noite. Antes de sairmos, meu pai foi ao banheiro sozinho, apenas com o andador para ajudá-lo. Certificamo-nos de que ele estava bem acomodado na cama antes de sairmos para dormir.

Caiu da cama: midazolam novamente

Na manhã seguinte, segunda-feira, 8 de outubro, recebi uma ligação às 6h30 de uma das enfermeiras do hospício informando que meu pai havia sofrido uma queda durante a noite. Ele havia sido encontrado às 4h e já não respondia mais, disse ela. Ela perguntou se eu poderia chegar por volta das 8h. Saí imediatamente para o hospital e cheguei lá por volta das 6h50.

Uma enfermeira me recebeu do lado de fora do quarto do meu pai. Perguntei o que tinha acontecido. Ela me contou que, à noite, observou meu pai sentado na cama por volta da meia-noite, ouviu-o gemer e achou que ele estava com dor, então lhe deu uma injeção de metadona. Perguntei se ela havia dado midazolam ao meu pai. Ela me respondeu que sim. Quando perguntei a que horas ela havia administrado midazolam, ela me disse que tinha sido logo após a administração da metadona, por volta das 00h30. Ela havia dado midazolam porque sentiu que a metadona não havia aliviado a dor dele e ele ainda tentava se sentar.

Meu pai foi encontrado no chão às 4 da manhã, em uma poça de urina, com o frasco de urina que ele usava à noite ao lado. Para mim, ficou claro que meu pai precisava esvaziar a bexiga e, ao tentar fazer isso, desmaiou.

[A enfermeira não me disse que também lhe dera mais duas injeções de midazolam, uma às 4h da manhã, quando ele foi encontrado no chão, e outra às 6h20 – apenas 10 minutos antes de me ligar. Sua ligação, aparentemente, era para me informar que meu pai havia caído e não respondia. Ela me disse isso de uma forma que sugeria que não fazia ideia do motivo pelo qual ele não estava respondendo. Claramente, se ela tivesse administrado midazolam, a falta de resposta dele era de se esperar.]

Mais tarde naquela manhã, em uma conversa com o médico que supervisionava o tratamento do meu pai, expressei minha preocupação com o midazolam. O médico insistiu que a condição do meu pai não se devia à medicação, mas sim ao câncer. Novamente expressei minha preocupação com o uso do midazolam e disse a ela que não queria mais que ele fosse administrado ao meu pai. Ela insistiu que o efeito do midazolam desaparece em algumas horas e se recusou a interrompê-lo completamente, mas concordou em reduzir a dose de 2.5 mg para 1 mg. Ela me disse que eu tinha que aceitar que meu pai estava morrendo.

Ela então me contou que meu pai havia recebido midazolam porque estava angustiado. Ela disse que a enfermeira que o encontrou no chão acreditava que ele estava tão angustiado porque estava extremamente constipado e que, por isso, não conseguia esvaziar a bexiga completamente. (Posteriormente, descobriu-se que ele não havia recebido nenhum medicamento anticonstipante durante toda a sua internação até aquele momento, apesar de estar tomando altas doses de opiáceos, que sabidamente interferem na função intestinal.)

Durante todo o dia, meu pai permaneceu sem reação. Não conseguia beber nem comer nada. A essa altura, já havia tomado uma injeção e supositórios para a constipação. Em determinado momento, ele acordou bastante angustiado e insistiu em ir ao banheiro para evacuar. Com a ajuda de uma enfermeira, conseguimos colocar meu pai em uma cadeira higiênica móvel e o levamos até o banheiro. Ele ficou inconsciente novamente, então chamei uma enfermeira pela campainha e, com grande dificuldade, nós dois conseguimos colocar meu pai de volta na cama.

Tentando se comunicar

À noite, meu pai tentava se comunicar, mas não conseguíamos entender nada do que ele tentava dizer. Ele se contorcia de dor, aparentemente devido a uma cólica estomacal. Fiquei com meu pai a noite toda.

Fiquei bastante perplexa com o fato de meu pai ainda estar pouco comunicativo. Nossa pesquisa sobre midazolam havia indicado que uma dose do medicamento à meia-noite e meia já deveria ter passado a essa altura. Mais tarde naquela noite, enquanto eu conversava com uma das minhas cunhadas no corredor, duas enfermeiras vieram verificar meu pai. Elas tinham o prontuário dele, então perguntei a que horas a última injeção de midazolam havia sido administrada. Disseram-nos que a injeção mais recente tinha sido administrada às 6.20h12.30. Fiquei chocado ao saber disso. Perguntei-lhes a que horas tinha sido aplicada a injeção anterior do medicamento e disseram-nos que o meu pai tinha tomado uma dose à meia-noite e meia e outra às 4h. Portanto, ele tinha tomado três injeções num período de seis horas. Não era de admirar que o meu pai estivesse pouco comunicativo. Ao saber disso, decidimos não deixar papai sozinho, então minha madrasta e eu ficamos e o supervisionamos durante a noite.

No dia seguinte, tivemos uma reunião familiar com a equipe do hospice, na qual tentamos obter um compromisso de que o midozalam não seria administrado novamente. Infelizmente, o clima na reunião foi muito hostil para nós, especialmente quando pedimos para sermos consultados sobre os medicamentos que estavam sendo usados ​​no tratamento do meu pai. Quando descrevemos nossas observações sobre os resultados da administração de midazolam, fomos informados de que estávamos errados. Não foi o midazolam que causou esses efeitos, mas a própria doença, nos disseram. Fomos criticados como família por não confiarmos o suficiente no hospice.

Meu pai permaneceu em estado de delírio pelo resto do dia. Ele não conseguia comer nada e só conseguia beber pequenas quantidades de água que pingávamos em sua boca com um canudo. Fiquei com ele nas duas noites seguintes, e meu irmão e outros familiares ficaram com ele durante os dias. Seu sono era irregular. Quando ele tentava se comunicar, eu conseguia entender as palavras que ele dizia, mas elas não faziam muito sentido.

No dia seguinte, meu pai começou a se comunicar um pouco mais. Pediu algo para comer e meu irmão lhe deu um pote de creme, do qual ele comeu metade. Voltei à tarde e fiquei por uma terceira noite. À noite, ele estava mais comunicativo. Implorou para que eu não o deixasse, pois tinha medo de cair de novo. Disse que estava com sede e perguntei a uma enfermeira se havia água com gás, pois ele ainda não conseguia lidar bem com água. A enfermeira me trouxe um pote, que meu pai comeu rapidamente. Na hora seguinte, ele consumiu mais quatro potes e meio de água com gás. Durante a noite, meu pai finalmente começou a se recuperar. Ele me pedia água quando tinha sede e, em um momento, até quis assistir TV. Durante a noite, a bomba que administra o analgésico precisou ser substituída.

Na manhã seguinte, enquanto uma investigação sobre a queda do meu pai estava em andamento e aguardávamos a troca de pessoal de saúde que havíamos solicitado, ele recebeu uma injeção que a pessoa que a aplicou nos disse ser um esteroide.

Papai morreu por volta das 1h.

Queixa formal

Apresentamos uma queixa formal ao hospice, criticando especificamente a omissão na prescrição de medicamentos para constipação. Afirmamos nossa convicção de que o midazolam foi administrado em horários e doses inapropriados e sem supervisão médica adequada. Reclamamos de comunicações enganosas por parte da equipe e do que acreditamos ter sido uma reação hostil e combativa às nossas preocupações iniciais.

A organização responsável pelo hospício pediu desculpas, dizendo que a falha em administrar medicamentos anticonstipação foi “um descuido”.

Fomos informados de que o midazolam foi administrado quatro vezes e que enfermeiros tinham permissão legal para administrar "medicação inovadora" sem a supervisão direta de um médico. A carta também afirmava que as doses administradas estavam dentro das diretrizes prescritas e, na verdade, eram metade da dose diária máxima recomendada.

Apesar de esta carta se referir novamente ao midazolam como um "medicamento inovador", a página seguinte da mesma carta afirmava: "Peço desculpas por ter sido informado de que o midazolam era administrado para dor; isso está incorreto. O midazolam é administrado nos últimos dias de vida para controlar a falta de ar, a inquietação, a agitação e a ansiedade".

Recebemos um pedido de desculpas por informações enganosas fornecidas por um membro da equipe de cuidados paliativos e nos foi prometido que a organização iria "garantir que toda a equipe de enfermagem de cuidados paliativos fosse adequadamente treinada em divulgação aberta e no módulo de educação em saúde de NSW "Parceria com cuidadores".

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Opinião de um farmacologista

Passar por duas mortes na família no decorrer de uma única semana foi traumático, e pode-se pensar que isso – somado à má experiência no hospício – poderia ter obscurecido nosso julgamento e nos deixado paranoicos.

Isso também me preocupava. Temia que nossas dúvidas sobre o midazolam e seu uso pudessem ser produto de um estado de espírito emocionalmente exacerbado. Certamente, o que eu havia lido sobre o medicamento no contexto de prisioneiros condenados à morte parecia muito distante de sua aplicação em cuidados paliativos, e eu gostaria de ter recebido uma garantia confiável de que meus medos eram infundados.

Mas quanto mais líamos, mais temíamos que o midazolam, ao tornar os pacientes inertes e pouco comunicativos, pudesse até mesmo acelerar a morte sem reduzir o sofrimento. Acreditamos que ele pode reduzir a capacidade dos pacientes de comunicar fatos importantes sobre sua dor e outros aspectos de sua condição. Acreditamos ser enganoso afirmar que o estado de inerte, que pode ser induzido por doses de midazolam, seja uma parte natural do processo de morrer.

Enfermeiros e médicos diretamente envolvidos nesses casos e em instituições onde o medicamento é frequentemente usado estavam ansiosos para me garantir que o midazolam é um "medicamento inovador" usado para suprimir a dor que se manifesta acima dos analgésicos opiáceos. Quando observei que essa não era uma imagem muito precisa, visto que é mundialmente conhecido e aceito que o medicamento não tem propriedades analgésicas, eles disseram que ele era usado junto com analgésicos para aliviar o sofrimento. Em particular, o sofrimento que acompanha a aproximação da morte.

Não me senti seguro, então recorri a uma pessoa que conhecia e respeitava dos meus anos como repórter de saúde. O Newcastle Herald.

O Professor David Henry é um farmacologista clínico de renome mundial. Eu o entrevistei diversas vezes em caráter profissional e sabia que ele era honesto, compassivo e ético.

Após uma breve busca, localizei-o na Universidade Bond, em Queensland, e contei-lhe nossas histórias. Perguntei-lhe se eu estava latindo para a pessoa errada ao alimentar preocupações sobre o uso de midazolam em cuidados paliativos. Sinceramente, esperava que ele me convencesse de que eu estava errada em me preocupar.

Fazendo perguntas difíceis

Em vez disso, ele disse que sabia exatamente do que eu estava falando e que havia insistido pessoalmente que nenhum sedativo desse tipo fosse usado em sua mãe quando ela estava morrendo. Ele me encorajou a fazer perguntas difíceis e a fazê-las publicamente.

O Professor Henry compartilhou alguns artigos de periódicos médicos que ele achou que eu poderia achar interessantes. O primeiro, uma carta publicada no Revista de Medicina Paliativa em 2015, observa que o midazolam é, de fato, um medicamento administrado com grande frequência na prática de cuidados paliativos na Austrália. A autora, Dra. Katherine Clark, observou na carta que "as evidências que sustentam os benefícios e malefícios associados ao uso frequente deste medicamento permanecem pouco robustas" e conclui que "se houver um compromisso real com a prestação de cuidados centrados no paciente no fim da vida, os custos para a população da prescrição regular de midazolam devem ser investigados mais a fundo".

Um segundo item compartilhado pelo Professor Henry foi um artigo no periódico Anesthesiology, em março de 2013, por Michael Frolich, Kui Zhang e Timothy Ness da Universidade do Alabama. Este artigo relatou evidências de que o midazolam realmente aumentou a acuidade da percepção de frio, calor e dor, “contrariamente à crença de muitos médicos de que medicamentos sedativos reduzirão a percepção da dor”. O artigo prossegue descrevendo a crença de muitos profissionais de que adicionar um sedativo como o midazolam é uma solução quando os analgésicos não estão alcançando o nível de alívio desejado. Isso sugere que essa crença é equivocada. Nossas experiências pessoais nos levariam a concordar.

Mesmo a Entrada da Wikipedia para midazolam afirma que o medicamento deve ser usado com “cautela adicional em idosos, pois eles são mais sensíveis aos efeitos farmacológicos dos benzodiazepínicos, metabolizam-nos mais lentamente e são mais propensos a efeitos adversos, incluindo sonolência, amnésia (especialmente amnésia anterógrada), ataxia, efeitos de ressaca, confusão e quedas”. Além disso: “Cautela adicional é necessária em pacientes gravemente enfermos, pois pode ocorrer acúmulo de midazolam e seus metabólitos ativos. Insuficiências renais ou hepáticas podem retardar a eliminação do midazolam, levando a efeitos prolongados e intensificados.”

Várias pessoas com quem conversamos informalmente sobre nossas experiências descreveram situações semelhantes e acreditamos que pode existir um problema sério e generalizado.